Свердловский Фонд ОМС и страховщики делят мертвые души за 1 млрд рублей

Версия для печати

Рынок медицинского страхования может недополучить бюджетное финансирование

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования вновь актуализировал проблему «мертвых душ» в списках застрахованных в системе ОМС. Их число, по последним данным, превышает число жителей Свердловской области на 190 тыс. человек. ТФОМС требует от страховщиков очистить базы от недостоверных данных, в противном случае область рискует недополучить бюджетные средства, направляемые на здравоохранение. Под прицел Фонда попал крупнейший страховщик области СМК «Астрамед-МС», на счету которого 140 тысяч «неактуальных» записей, за которые компания по-прежнему получает бюджетные деньги. Предприниматели уже опротестовали требования ТФОМС в суде. Участники рынка отмечают, что дальнейшее нагнетание ситуации может негативно сказаться как на контрольных показателях области, так и на карьерах ключевых фигур областного здравоохранения.

В ТФОМС по Свердловской области обосновывают свои настойчивые требования «почистить» списки застрахованных позицией федерального органа: российский Фонд ОМС будет переводить страховые субвенции только на основании актуальных данных единого реестра системы ОМС. Из списка свежих данных, по данным свердловского ТФОМС, выпадают 190 тыс. человек. Это люди, которые либо при первоначальной регистрации в системе ОМС не предоставили паспортные данные, либо в течение пяти лет не обращались за медицинской помощью по полисам ОМС, либо в отношении которых не платятся страховые взносы в пенсионный фонд. В случае если данные по всем этим лицам не будут актуализированы, область может недополучить порядка 1 млрд рублей.

Большая часть претензий ТФОМС относится к СМК «Астрамед-МС». В апреле этого года территориальный фонд обратился к страховщику с письмом, в котором требовал снять с учета в едином реестре порядка 140 тыс. лиц, застрахованных в «Астрамеде». Страховая компания обратилась в суд, в итоге требования Фонда были признаны незаконными.

Сегодня в Фонде говорят об «актуализации» данных, а не о снятии застрахованных лиц с учета. Очевидно, Фонд решил сменить тактику и от жестких обращений в адрес страховщиков уйти к работе с общественностью.

«Мы удивлены таким интересом к нашей деятельности: актуализация реестра – это обычная рутинная работа. В начале года федеральный фонд ОМС перестал мириться с тем, что количество записей в реестре больше, чем самих жителей субъекта. Именно с этим связаны наши требования по актуализации списков. Обращаю внимание, что речь не идет об удалении записей и исключении людей из списков», – пояснил сегодня в ходе пресс-конференции первый заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Антон Бахлыков.

Отметим, что в самом приказе фонда фигурировала формулировка «снятие с учета», что отражено в материалах арбитражного дела. По словам президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максима Стародубцева, идет некая «игра слов». На самом деле, ни одной из сторон не хочется разбираться в проблеме функционирования системы ОМС.

«Актуализация как раз и означает снятие с учета тех людей, информация по которым не была подтверждена. Примечательно, что и в новой базе данных существуют двойники, – это связано с запутанной системой, которая нам досталась в наследство, и в этой ситуации, на самом деле, никому не хочется разбираться», – пояснил Максим Стародубцев.

Представители других страховых компаний также подчеркивают, что сегодняшняя ситуации создавалась годами и вызвана тем, что изначально при получении полиса ОМС отсутствовало требование о предоставлении документа, удостоверяющего личность.

«Нельзя сказать, что все страховые компании против чистки. Мы работаем, и наша основная работа – это выдача полисов нового образца. Отмечу, что все проблемы возникли не вчера – изначально при получении полиса ОМС было необязательно предъявлять паспорт», – полагает директор филиала «Екатеринбург-РОСНО-МС» Сергей Суханов.

Примечательно, что письма с требованием актуализации списков, по данным Максима Стародубцева, направлялись в страховые компании последние два года, и только в этот раз «Астрамед-МС» решила отыграть позиции. Ранее фонд, не дожидавшись результата со стороны страховщиков, самостоятельно исключал неактуальные списки из российского реестра.

«С одной стороны, фонд пытается спасти страховщиков от нецелевого использования средств. С другой стороны, указание фонда на снятие с учета было, мягко говоря, некорректным с юридической точки зрения. Скорее всего, это была ошибка именно юридических служб ТФОМС. Между тем, любое судебное решение не в пользу контролирующего органа означает, что Фонд использует некорректные методы работы. В моем понимании, этот конфликт больше имел под собой медийную основу», – добавляет Максим Стародубцев.

Отметим, что сегодня конфликт вновь вышел в медийную плоскость. На пресс-конференции отсутствовал изначально заявленный представитель СМК «Астрамед-МС». Как рассказал «Правде УРФО» собеседник в группе «Резерв», в которую входит СМК «Астрамед-МС», сегодняшняя пресс-конференция, изначально запланированная на июнь, когда было озвучено решение суда, многократно переносилась. Затем было принято решение организовать встречу в конце августа, после чего председатель правления страховой компании Галина Коновалова отправилась в отпуск.

«В итоге Фонд решил встретиться с журналистами в ее отсутствие», – пояснил источник в группе «Резерв».

Всего в Свердловской области застраховано 4 млн 517 тыс. человек. В субъекте работают 9 страховых компаний, 56% рынка ОМС принадлежит СМК «Астрамед-МС». Как отмечают сами участника рынка, здесь уже начинается игра монополиста.

«Численность клиентской базы СМК «Астрамед-МС» в данный момент и так не растет, а тут еще у них отберут существенную часть базы. Что скажут члены правления, которые ставят задачу пополнения страховой базы? Если учесть, что «Астрамед» образовался довольно давно, да еще и путем слияния нескольких компаний, то у него наиболее большая и наиболее «грязная» база. В конечном итоге «Астрамед» пропорционально потеряет больше клиентов, нежели любой другой страховщик, и объем финансирования со стороны ТФОМС сократится», – добавляет Максим Стародубцев.

По некоторым данным, крупный страховщик затаил определенную обиду на региональный фонд ОМС. Несмотря на то, что весной «Астрамед» получил от ТФОМС более 50% от общей суммы вознаграждения страховых компаний (порядка 10 млн из 16 млн рублей), в страховой компании решили, что это слишком маленькая сумма.

«Ожидалось, что ТФОМС будет распределять не 16 млн, а 36 млн рублей. Однако в Фонде сочли необходимым сократить сумму в два раза, поскольку никто из страховщиков не достиг определенных показателей», – пояснил собеседник «Правды УРФО» в одной из страховых компаний города.

Вместе с тем, по словам Антона Бахлыкова, Свердловская область оказалась одним из немногих регионов, кто вообще заплатил хоть какие-то вознаграждения страховщикам.

В самой СМК «Астрамед-МС» поведением ТФОМС возмущены в очередной раз. По словам заместителя председателя правления и директора по развитию Николая Соколова, Фонд создает проблему на пустом месте, так как компания и без того ведет работу по актуализации списков.

«Никакой специальной работы мы проводить не будем. Мы не против актуализации данных, и она проводится регулярно: постоянно ведется работа по выявлению двойников, усопших. У нас есть перечень мероприятий, которые мы проводим, и Фонду об этом прекрасно известно. Какие-либо другие методы актуализации списков, не прописанные в законе, мы применять не будем. Мы никогда не договоримся с Фондом. Наша позиция воспринята судом, а их позицию не воспринял никто. Возможно, поэтому они ищут сторонников среди общественности, которая не разбирается глубоко в проблеме. Наши аргументы Фонду давно известны, и для чего они устраивают пресс-конференции – непонятно», – пояснил в телефонном разговоре с обозревателем «Правды УРФО» Николай Соколов.

Представители фонда аккуратно намекают на то, что истинная причина противодействия «Астрамеда» – финансовая: компания может потерять свой весомый процент от страхования лиц, что, впрочем, нашло также свое отражение в материалах арбитражного дела.

«Снятие с учета в регистре застрахованных лиц страховой компании записей приведет к уменьшению финансирования общества «СМК «Астрамед-МС». При этом исключение записей о застрахованных лицах из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц не предусматривает механизма объявления полисов граждан недействительными и (или) доведения данного обстоятельства до медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования. Вследствие этого все медицинские услуги, оказанные данным лицам по предъявлении ими страхового полиса, будут подлежать оплате за счет собственных средств заявителя, поскольку финансирование из ТФОМС в отношении данных лиц осуществляться не будет», – излагает свою позицию в материалах арбитражного дела «Астрамед-МС».

«Очень хорошо чувствуют себя компании, в которых застрахованы жители других субъектов. Они получают деньги на ведение дел по этим застрахованным, но медицинскую помощь им оплачивает другой фонд за пределами области», – пояснил Антон Бахлыков.

Отметим, что Свердловская область также платит немалые деньги за выходцев из других субъектов. По данным областного замминистра финансов Алексея Медведева, порядка 50 тыс. человек делают взносы в пенсионный фонд в других регионах, однако средства на их лечение выделяет свердловский бюджет – это около 30–40 млн рублей ежемесячно.

Впрочем, фонд отказывается от каких-либо судебных тяжб или заявлений в прокуратуру.

«Фонд не будет инициировать судебные иски – это означает бардак и полный хаос в финансовой системе страхования, могут остановиться платежи учреждениям здравоохранения. Система, по который мы работаем, очень простая и прозрачная: все доходы, которые мы получаем, раздаем в страховые компании. Если мы начнем считать назад, будет финансовый хаос», – поясняет Антон Бахлыков.

В «Астрамед-МС» уверены, что через полгода о проблеме никто и не вспомнит – база обновится сама собой за счет выдачи новых полисов ОМС.

«Мы предлагаем другой путь. На данный момент идет активная выдача полисов нового образца, в конечном итоге базы данных актуализируются сами собой. В месяц только наша компания выдает более 100 тысяч новых полисов. Вместе с другими страховщиками это количество достигает 200 тысяч. Быстрее невозможно. Что мы еще можем сделать? Ходить по квартирам? Это запрещено. Рассылки? Это неэффективно. Обзвон? Нереально», – отрезал Николай Соколов.

Участники рынка уверены, что чистка произойдет неминуемо, однако это зависит не от скорости обновления полисов, а от грамотной юридической подготовки ТФОМС.

Аркадий Белявский, глава минздрава Свердловской области

«Фонд может обратиться в прокуратуру, и по итогам рассмотрения «Астрамед» даже может лишиться лицензии. Но это уже будет просто скандал, который никому не нужен – в ядерной войне победивших не бывает. Здесь нужен компромисс, причем уступки должен делать страховщик, ТФОМС на этот компромисс идти не может: если реестр не будет актуализирован, область может просто недополучить финансирование. В этом случае в федерации уже никто не будет разбираться, кто из местных предпринимателей в этом виноват – бить будут Шелякина (Валерий Шелякин – директор ТФОМС Свердловской области. – Прим. ред.) и Белявского (Аркадий Белявский – глава минздрава Свердловской области. – Прим. ред.)», – поясняет Максим Стародубцев.

Вместе с тем компания «Астрамед» как монополист на рынке оказывает влияние и на политику, так как действия страховщика влияют на те показатели, по которым потом отчитывается вся область. В итоге, мнение страховщика не могут не учитывать областные власти. Более того, страховым компаниям отведена довольно важная роль в формировании лояльного отношения жителей к власти, которую предприниматели пока не слишком активно отрабатывают. По словам Максима Стародубцева, количество обоснованных жалоб жителей на услуги здравоохранения составляет 20%. В случае если страховщики грамотно выполняют свои задачи и вовремя разбираются с жалобами, эта цифра составляет 60%. Низкие показатели свидетельствуют о невысоком качестве претензионной работы страховщиков. В конечном итоге это подрывает политическую устойчивость на местах: деньги, вложенные в систему здравоохранения, должны повышать лояльность населения к власти, чего пока не происходит.

«Правда УРФО» продолжит следить за развитием событий.

Автор: 

Теги: 

Регион: 



Добавить мнение

Комментатор

  • Строки и параграфы переносятся автоматически.
  • Разрешённые HTML-теги: p, br,em,strong,cite,code,blockquote,ul,ol,li,dl,dt,dd
  • Разрешённые HTML-теги: <blockquote> <br> <cite> <code> <dd> <dl> <dt> <em> <li> <ol> <p> <strong> <ul>

Простой текст

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

PHP_code

CAPTCHA
Вы точно не робот?